Votre prénom :

Votre nom de famille :

Votre adresse mail :

Ville de consultation :

Date de la dernière séance (environ) :

Votre problème ou objectif initial :

Quelle importance avait pour vous ce problème ?

Quel était votre niveau d'engagement ?

Où en êtes-vous par rapport à ce pb/objectif ?

Votre APPRECIATION GLOBALE :

Accueil / qualités relationnelles & d'écoute

Pertinence des outils utilisés/questionnement

Bénéfices perçus du travail réalisé

Tarif de la consultation

Me recommanderiez-vous à vos proches ?

Envisagez-vous de me consulter à nouveau ?

Ce que vous avez aimé - Points forts ?

Ce qui vous a manqué – Axes d’amélioration ?

Vos commentaires éventuels (facultatif) :